Esofago

Tumores Benignos
•Origen mesenquimático y dentro de la pared
•Leiomioma (más frecuente)
•Pólipos fibrovasculares (pólipos mucosos)
•Condilomas (HPV)
•Pólipo inflamatorio (“seudotumor inflamatorio”)

Tumores Malignos
•6% cancer gastrointestinal en USA
•Alta mortalidad (Dx tardío)
•Mayormente se originan de células escamosas
•Pueden originarse en el epitelio (adenocarcinoma)
•A nivel mundial Ca de células escamosas representa 90% de las neoplasias malignas esofágicas
•Subtipos infrecuentes: Indiferenciado, carcinoide, melanoma, linfoma, sarcoma, adenocarcinoma submucoso
Ca de células escamosas
•Tipo más común de neoplasia maligna del esofago
•Principalmente en masculinos mayores de 50 años
•La incidencia varia según la zona, siendo mas alta en Irán, China, Sudafrica y sur de Brasil (100 x 100000 y 20% de las muertes por cáncer)
•La raza negra tiene mayor predisposición a padecerlo
Etiología y Patogenia
•Importantes los factores dietéticos y medioambientales
•Alcohol y tabaco sumados a déficit nutricional aumentan el riesgo
•La mutación de P53 esta presente en la mitad de los cáncer de esófago
•La adquisición y acumulación de mutaciones lleva, en último termino al cáncer
•La Esofagitis crónica lleva a aumentar la renovación de las células epiteliales, lo que, sostenido en el tiempo y en un medio ambiente carcinogénico progresa a displasia y posteriormente a cáncer
Morfología
•Comienza con lesiones in situ (NI o carcinoma in situ)
•Carcinoma: 20% en tercio superior, 50% en tercio medio y 30% en tercio inferior. Alteraciones en la mucosa color grisáceo. Luego masas tumorales que pueden rodear la luz
•3 patrones: Lesión exofítica polipoide (60%) Forma infiltrante difusa plana (15%) Forma ulcerada (25%)
•Mayoría de carcinomas escamosos son moderadamente o bien diferenciados
•Por lo general el tumor sintomático es grande en el momento del Dx y ya invadió la pared o mas allá
•La submucosa es muy rica en linfáticos lo que favorece la extensa diseminación ( hasta varios cm)
•Prontamente invade mediastino
Clínica
•Comienzo de forma insidiosa
•Produce disfagia y obstrucción
•El tumor y el trastorno nutricional provocan pérdida de peso y debilidad
•La ulceración puede producir hemorragia y sepsis
•Puede dar un cuadro aspirativo por fístula traqueoesofágica
•Supervivencia a los 5 años: 75% Carcinoma esofágico superficial 9% Carcinoma de células escamosas Reduce si hay metástasis ganglionar
•Recidivas post cirugía son frecuentes

Adenocarcinoma
•Tumor epitelial maligno con diferenciación glandular
•La mitad de los Ca esofágicos declarados en USA
•Aumenta la incidencia en la raza blanca
•Generalmente la neoplasia se origina en la mucosa de Barrett
Etiología y patogenia
•Gira en torno al Esófago de Barrett. El riesgo desarrollar cáncer a partir del EB es del 10%
•Tabaco y obesidad son factores de riesgo. Con el alcohol no hay una clara asociación y la infección por Helicobacter Pylori puede contribuir
•El desarrollo de la displasia es clave. Las células del EB tienen alta actividad proliferativa y las células displásicas perdieron el control del ciclo celular
•En el epitelio displásico hay sobreexpresión de P53 y una proporción alta de células en ciclo celular
•En la displasia de alto grado hay anomalías cromosómicas
•Cuando se transforma en adenocarcinoma hay cambios genéticos adicionales
Morfología
•Localizados en esófago distal y pueden invadir cardias
•Inicialmente placas planas o elevadas de la mucosa que pueden transformarse en masas nodulares de hasta 5 cm de D o mostrar infiltración difusa o úlceras profundas
•Al MO son tumores glandulares productores de mucina con característica intestinal
•Con frecuencia la mucosa adyacente al tumor muestra focos de displasia que es la base para la biopsia en múltiples sitios
Clínica
•Pacientes de más de 40 años (edad media 60)
•Más común en hombres y raza blanca
•Produce disfagia, pérdida de peso, hemorragia, dolor torácico y vómitos
•En la mitad de los Dx hay pirosis de larga data, regurgitación y epigastralgia relacionada con el reflujo gastroesofágico y hernia hiatal deslizante
•Pronóstico desfavorable. Supervivencia a los 5 años menor a 20%
•Displasia de bajo grado no necesariamente progresa a carcinoma

Mama

Anomalías congénitas:

• Agenesia
• Mamas supernumerarias
• Inversión congénita del pezón
• Macromastia
• Tejido mamario accesorio

Mastitis: Puede ser aguda o crónica

Aguda: Los agentes etiológicos pueden ser estafilococo aureus o estreptococo

Crónica:

• mastitis de celulas plasmaticas
• necrosis adiposa traumatica
• mastitis periductal
• mastopatia linfocitica
• mastitis granulomatosa

Lesiones epiteliales benignas: Las hay de 3 tipos:

• Alteraciones fibroquisticas: es la enfermedad mas frecuente de la mama. No tiene riesgo de carcinoma. Puede presentar 3 cuadros: fibrosis, quistes y adenosis
• Enfermedad proliferativa mamaria sin atipia: Riesgo leve, presenta 5 cuadros: hiperplasia epitelial, adenosis esclerosante, papilomas de conductos pequeños, lesión esclerosante compleja, fibroadenoma complejo.
• Hiperplasia atipica: riesgo moderado

Tumores

Benignos: Fibroadenoma, tumor filoides, papiloma intraductal, adenoma del pezon

Malignos:

• No invasores: carcinoma intraductal (comedocarcinoma, solido, cribiforme, papilar intraductal, micropapilar, enfermedad de Paget), carcinoma lobulillar in situ
• Invasores: ductal, ductal infiltrante con enfermedad de paget, lobulillar infiltrante, medular, coloide, tubular, papilar infiltrante, metaplasico

Estadio 0: in situ

Estadio 1: menos de 2 cm, sin ganglios comprometidos

Estadio 2: menos de 5 cm, con ganglios axilares afectados pero moviles o mas de 5 cm pero sin ganglios afectados

Estadio 3: Cualquier tamaño, fijacion a la pared, afectacion cutanea, de ganglios axilares y cadena mamaria interna fijos

Estadio 4: metastasis a distancia

Mastitis:

• Aguda: estafilococo produce abscesos, estreptococo produce afectación difusa (la infección se produce en las primeras semanas de lactancia)
• Mastitis de células plasmáticas: etiología desconocida. posmenopáusicas. Conductos galactóforos dilatados que se palpan como cordones. Secreción mamaria espesa, restos necróticos dentro de los conductos y por fuera una reacción de células plasmáticas y granulomas. La patogenia está originada en un exceso de prolactina.
• Necrosis adiposa traumática: por traumatismo, cirugía o irradiación de la mama. Se produce necrosis licuefactiva del tejido adiposo que con el tiempo se reemplaza por un nódulo fibrótico que puede confundirse con un carcinoma
• Mastitis Periductal: asociada al tabaco. Hay metaplasia escamosa en la ultima porción de los conductos galactóforos que los obstruye. Predispone a infecciones.
• Mastitis granulomatosa: Se puede dar por cirugía estética, se rompe la prótesis y escapa el gel produciendo una reacción inflamatoria y formando granulomas de cuerpo extraño. 
• Mastopatía Linfocítica: una o multiples masas duras palpables, a veces bilaterales. Se asocia a DBT y tiroiditis autoinmune. Hay que tener cuidado de no confundir con cáncer

Alteraciones Fibroquísticas 

Es la enfermedad mas frecuente de la mama. Se da desde la adolescencia hasta la menopausia.

Patogenia: se produce por un exceso de estrógenos, acompañados de progesterona baja o nula. Ej: ciclos anovulatorios, tumores de ovario. Los ACO protegen porque tienen una dosis equilibrada de estrógenos y progesterona.

Quistes: Pueden ser microscópicos o macroscópicos (mas de 3 mm). Se producen por dilatación quística de los conductos. Tienen contenido seroso turbio, a veces hemorrágico. Presentan microcalcificaciones. La pared está formada por el epitelio de los conductos(cúbico). A veces el epitelio es eosinófilo con núcleo central hipercromático, llamandose metaplasia apócrina (es benigna). los quistes son multifocales y bilaterales. Producen dolor antes de la menstruación

Fibrosis: se acompaña siempre de quistes, porque al romperse estos, se descarga su contenido líquido hacia el estroma, éste se irrita e inicia una reacción fibrosa.

Adenosis: proliferación de conductillos sin distorsión de la arquitectura

Enfermedad proliferativa mamaria

Hiperplasia epitelial: es la más peligrosa, tiene más riesgo de transformarse en un carcinoma. se produce por un aumento en el numero de células o por disminución de apoptosis. Puede ser ductal (se da en conductos y es benigna si tiene hasta 4 capas de células en los conductos sin atipía o maligna con mas de 4 capas, atipía y muchas mitosis). La otra variante es lobulillar (benigna o atipica)

Adenosis esclerosante: proliferación de conductillos al doble de lo normal. Hay fibrosis intralobulillar que distorsiona la arquitectura glandular. Hay células mioepiteliales.

Papilomas de pequeños conductos: suelen asociarse a la hiperplasia. Está formado por varios ejes de tejido conectivo que se rodean de dos capas de epitelio. Hay presencia de mioepitelio. Pueden producir secreción serosa o sanguinolenta por el pezón.

Tumores

• Fibroadenoma: tumor benigno mas frecuente de la mama. Se da en la edad fértil. Formado por tejido glandular y fibroso. Encapsulado, movil, ubicado en cuadrante supero externo con grandes calcificaciones que en la Rx se ven como pochoclos. Pueden llegar a medir hasta 10 cm, responden a los estrógenos y la ciclosporina es predisponente. Si se asocia a cambios proliferativos se llama fibroadenoma complejo.
• Tumor Filoides: se da a los 60 años. Nace en el estroma intralobulillar pero alcanza proporciones masivas pudiendo causar necrosis. Cuando el estroma está bien diferenciado es benigno, en cambio cuando hay atipía es maligno, pudiendo metastatizar por via hematica
• Papiloma intraductal: lesión solitaria que aparece en conductos galactoforos principales. Se da entre los 30 y los 50 años. Puede haber secreción sanguinolenta por el pezón

Genital Masculino

Próstata

• Inflamación. La prostatitis se puede dividir en varias categorías: prostatitis bacterianas agudas y crónicas, prostatitis abacteriana crónica y prostatitis granulomatosa

• Hiperplasia prostática benigna (HPB) o hiperplasia nodular. Es muy frecuente en hombres mayores de 50 años. Se caracteriza por la hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, con lo que se forman nódulos grandes. Pueden comprimir y estenosar el canal uretral. Se pueden encontrar signos histológicos del HPB en el 20% de los varones de 40 años de edad, en el 70% de los de 60, y hasta el 90% de los de 80 años. Solo el 50% de los pacientes con signos microscópicos de HPB presentan un aumento de tamaño clínicamente detectable de la próstata y, de ellos, sólo el 50% desarrolla síntomas clínicos. Se ha propuesto que la causa en un reducción global de la tasa de muerte celular con la acumulación consecuente de células senescentes de la próstata. De acuerdo con esta teoría, los andrógenos no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben a la muerte celular. El principal andrógeno, la dihidrotestoterona. Por lo tanto, las células del estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos.

• Adenocarcinoma. Es una enfermedad típica de varones mayores de 50 años de edad; donde los andrógenos tienen un importante papel en el desarrollo. Al igual que en sus homólogas normales, el crecimiento y supervivencia de las células cancerosas prostáticas depende de los andrógenos, que se unen a los receptores e inducen la expresión de genes inductores del crecimiento y la supervivencia.En el 70% de los casos surgen en la zona periférica de la glándula, clásicamente en una localización posterior, donde se puede palpar en el tacto rectal. Las glándulas son normalmente más pequeñas que las benignas y están recubiertas por una sola capa uniforme de epitelio cúbico o cilíndrico bajo. Las glándulas del cáncer de próstata están más apiladas y carecen de las ramificaciones y los repliegues papilares interiores. La capa externa de células basales, típico de las glándulas benignas, está ausente.

Testículo y epididimo

• Malformaciones congénitas 

Raras, excepto criptorquidia, ausencia de uno o ambos testículos y fusion de ellos (sinorquidia). La criptorquidia es el fracaso del descenso testicular desde el abdomen hacia el saco escrotal, aislado o asociado a hipospadias. Se da en 2 fases: transabdominal (llega hasta el borde inferior del abdomen y depende de la sustancia inhibidora mulleriana) y la fase inguinoescrotal ( se incorpora a la bolsa escrotal y depende de los andrógenos). No se debe a transtornos hormonales. Se observa microscopicamente escasez de células germinales, testículos pequeños y fibróticos por hialinizacion y engrosamiento de membrana basal en conductos espermáticos, detención en el desarrollo de células germinales, mayor estroma y células de Leydig agrandadas. Está asociado con mayor probabilidad de desarrollar cáncer y hernias inguinales.  

• Inflamación 

Epididimitis y orquitis inespecíficas: por infección de vía urinaria progresiva, infrecuente en niños, afecta adultos menores de 35 años ( Neisseria y Clamydia) y en mayores de 35 años ( Escherichia y Pseudomonas). Morfologicamente, se presenta congestión, edema e infiltrado leucocitario de tejido conectivo, que da abscesos y cicatrización con posible esterilidad. No se afectan las células de Leydig.

Orquitis granulomatosa: de origen autoinmune, en varones de edad media, tubérculo doloroso o no, con fiebre, con granulomas en conductos espermáticos y poco en testículos.

Otras afecciones son producidas por gonorrea, tbc, sífilis y parotiditis

• Problemas vasculares (torsión)

Obliteración del drenaje venoso. Puede ser neonatal (que no se asocia a defectos anatómicos) o del adulto ( por testículos "móviles"), con características del infarto hemorrágico.

• Tumores

Hay dos tipos: 

1. Seminomas (poseen células diferenciadas, más frecuentes, parten de NITCG donde se observan células germinales atípicas con citoplasma y núcleos grandes, normalmente se da a los 30 años, se observa una masa homogénea blanco grisácea, lobulada sin hemorragias y necrosis, con células uniformes en lóbulos mal definidos, con células grandes y transparentes y nucleolos prominentes). Existe un tipo especial de seminoma, el espermatocítico que se da a los 65 años, son de crecimiento lento, no metastatizan, carecen de linfocitos, no tiene mezcla de células y no se asocia a NITCG, constituidos por 3 tipos celulares que varían en tamaño.
2. No seminomas: se observan células embrionarias y se conocen 4 formas: Carcinoma embrionario ( que se da entre los 20-30 años, más agresivos, mal delimitado, con focos de hemorragia y necrosis. Gran atipía, células con patrón glandular o alveolar).Tumor de saco vitelino ( lactantes hasta 3 años, sin capsula, aspecto mucinoso, homogéneo, de color amarillo o blanco, con redes de células cubicas o planas medianas, presencia de alfafetoproteína y alfa antitripsina).Coriocarcinoma (muy maligno, raro, pequeños, con hemorragias y necrosis frecuentes, existen 2 tipos de células: las sinciciotrofoblásticas que son grandes, con muchos núcleos y citoplasma eosinófilo, contienen HCG y las citotrofoblasticas de forma regular que se disponen en cordones.Teratoma constituido por diversos componentes celulares, a cualquier edad, son grandes, con mucha heterogeneidad de células maduras e inmaduras

La estadificación consta de 4 estadios:

I: limitados a testiculos, cordon espermatico y epididimo

II: diseminacion a ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma

III: diseminacion a ganglios por encima o por debajo del diafragma

IV: metastasis en cualquier organo